zwischen dem Patienten / der Patientin
Zwischen dem Patienten / der Patientin (im Nachfolgenden "Patient")
und der Privatpraxis für Funktionelle Medizin Würzburg, Dipl.-Biol. Christian Selig, wird folgender
Patientenvertrag zur Eigenanwendung von Ketamin geschlossen:
Ich wurde über folgende Aspekte der Therapie mit Ketamin in der Anwendung zuhause aufgeklärt:
- Jegliche Anwendung von Ketamin außerhalb unmittelbarer ärztlicher Überwachung erfordert zwingend die Anwesenheit einer zweiten, verständigen und vertrauten Person (im Nachfolgenden "Begleitperson"), die nicht unter dem Einfluss von bewusstseinsverändernden Substanzen jedweder Art steht, ab Beginn der Anwendung für die Dauer von mindestens einer Stunde nach der letzten Verabreichung. Diese Begleitperson ist in der Lage, bei unangenehmen Erfahrungen des Patienten verbale Rückversicherung und im Optimalfall emotionale Unterstützung zu geben.
- Sowohl die Anzahl der Sitzungen, deren Abstand und die Höchstdosis pro Sitzung werden mit dem verordnenden Arzt abgesprochen.
- Die Uhrzeit der Anwendung hat am Abend zu erfolgen, mindestens zwei Stunden vor dem Schlafengehen.
- Das Autofahren nach der Anwendung ist nicht möglich. Die Begleitperson sorgt für die Einhaltung dieses Verbots.
- Es muss sichergestellt sein, dass am nächsten Morgen ein Ausschlafen möglich ist.
- Bei unangenehmen Erfahrungen während der Anwendung, die über einfaches Befremden, eine leichte Angst oder eine zeitliche Desorientierung hinausgehen, ist die Anwendung sofort zu beenden und bei nächster Gelegenheit Rücksprache mit dem verordnenden Arzt zu halten. Die Begleitperson hat dies sicherzustellen.
- Der Patient dokumentiert für sich Tag, Uhrzeit, Gesamtdosis und Dauer einer Anwendungssitzung, darüber hinaus den Namen der Begleitperson. Dem Arzt ist diese Dokumentation auf Verlangen vorzulegen oder in Kopie (bzw. digitaler Fotografie) vorzulegen.
- Spätestens nach 4 Eigenanwendungen erfolgt eine Rücksprache mit dem behandelnden Therapeuten. Bei Komplikationen hat die Rücksprache via E-Mail oder Termin baldmöglichst zu erfolgen.
- Sollten Zweifel an der Einhaltung der o.g. Sicherheitsvorschriften bestehen, ist es dem verordnenden Arzt vorbehalten, jegliche weitere Verordnung von Ketamin zu beenden.